Đối với tội gian lận bảo hiểm y tế, Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao đã ban hành hướng dẫn tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP. Bộ Công an cũng có văn bản hướng dẫn kiến nghị khởi tố tội danh này theo Bộ luật Hình sự.
 |
| Phiên tòa xét xử vụ gian lận bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, tháng 5/2022 (trước thời điểm thực hiện sắp xếp đơn vị hành chính). (Ảnh nhandan.vn) |
Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn về xử lý tội gian lận bảo hiểm y tế
Ngày 15/8/2019, Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự.
Theo đó, về tội gian lận bảo hiểm y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn một số nội dung chi tiết dưới đây.
Thứ nhất, giải thích một số hành vi và thuật ngữ liên quan đến “tội gian lận bảo hiểm y tế” quy định tại Điều 2 Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP, cụ thể:
Điều 2. Về một số thuật ngữ được sử dụng trong hướng dẫn áp dụng các điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự
2. Lập hồ sơ bệnh án khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.
3. Kê đơn thuốc khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
4. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với Quỹ Bảo hiểm y tế.
5. Chi phí khác quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh...).
6. Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
7. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định.
8. Thẻ bảo hiểm y tế giả quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp.
9. Thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa quy định tại điểm b khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật và bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ.
…
15. Thiệt hại do hành vi phạm tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại Điều 214 và Điều 215 của Bộ luật Hình sự gây ra không bao gồm số tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bị chiếm đoạt.
Thứ hai, một số tình tiết định khung hình phạt đối với tội gian lận bảo hiểm y tế quy định tại các khoản 1, 2 Điều 3 Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP, cụ thể:
Điều 3. Về một số tình tiết định khung hình phạt
1. Có tính chất chuyên nghiệp quy định tại điểm b khoản 2 các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế từ 5 lần trở lên (không phân biệt đã bị truy cứu trách nhiệm hình sự hay chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa được xóa án tích) và người phạm tội lấy khoản lợi bất chính thu được từ việc phạm tội làm nguồn thu nhập.
2. Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt quy định tại điểm đ khoản 2 các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người phạm tội sử dụng công nghệ cao, móc nối với người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan nhà nước hoặc thủ đoạn gian dối, mánh khóe khác để tiêu hủy chứng cứ, che giấu hành vi phạm tội, gây khó khăn cho việc phát hiện, điều tra, xử lý tội phạm.
Bộ Công an hướng dẫn về kiến nghị khởi tố tội gian lận bảo hiểm y tế
Ngày 15/12/2025, Bộ Công an đã có công văn số 5659/BCA-CSKT gửi Bộ Tài chính về việc hướng dẫn kiến nghị khởi tố theo Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự.
Theo văn bản này, hướng dẫn kiến nghị khởi tố tội gian lận bảo hiểm y tế (Điều 215 Bộ luật Hình sự) như sau:
1. Hồ sơ kiến nghị khởi tố về tội gian lận bảo hiểm y tế (Điều 215)
Được hướng dẫn tại khoản 1.2 mục 1 Công văn số 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an, cụ thể như sau:
- Văn bản kiến nghị khởi tố vụ án của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
- Hồ sơ giải quyết/chi trả, thanh toán chế độ Bảo hiểm y tế thể hiện hành vi gian lận, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại số tiền từ 20 triệu đồng trở lên.
- Các giấy tờ, tài liệu, chứng cứ liên quan để chứng minh hành vi gian lận chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế hoặc gây thiệt hại như: tài liệu về hồ sơ bệnh án khống, hồ sơ bệnh án không do cơ quan có thẩm quyền cấp, hồ sơ bệnh án giả mạo của người khác; đơn thuốc khống; đơn thuốc, hóa đơn thanh toán kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh; giấy tờ, hóa đơn thanh toán chi phí khác (các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh như: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh...); thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp, thẻ bảo hiểm y tế của người khác, thẻ bảo hiểm y tế được cấp không đúng, thẻ bảo hiểm y tế đã bị thu hồi, sửa chữa được dùng để thanh toán chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
- Đơn thư, tài liệu của cá nhân, tổ chức phản ánh, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo, cung cấp thông tin về hành vi gian lận bảo hiểm y tế đã được kiểm tra, xác minh theo quy định.
- Biên bản, kết luận kiểm tra, xác minh và các tài liệu, chứng cứ khác (nếu có).
2. Gửi hồ sơ kiến nghị khởi tố
Được hướng dẫn tại mục 2 Công văn số 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an, cụ thể như sau:
“Căn cứ tính chất, mức độ của hành vi vi phạm có dấu hiệu tội phạm được quy định tại Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017, 2024, 2025) và quy định pháp luật liên quan, cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi hồ sơ kiến nghị khởi tố như sau:
- Đối với hành vi có dấu hiệu tội phạm quy định tại các Điều 214, Điều 215, Điều 216 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017, 2024, 2025), Giám đốc cơ quan Bảo hiểm xã hội ký văn bản kiến nghị khởi tố, gửi Cơ quan Cảnh sát điều tra cùng cấp (Cục Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu; Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu và môi trường; Công an các tỉnh, thành phố).
- Hồ sơ kiến nghị khởi tố được gửi kèm theo các tài liệu là bản photo có đóng dấu treo, giáp lai của Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố hoặc tài liệu số hóa theo quy định của pháp luật để thể hiện nguồn gốc của tài liệu; văn bản quy định tại mục 1 nêu tại văn bản này.
- Trường hợp Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát cùng cấp và các cơ quan liên quan đề nghị cung cấp bổ sung hồ sơ, tài liệu thì cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm phối hợp, cung cấp đầy đủ, kịp thời.
Theo nhandan.vn
