Những điểm mới về quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh-sinh viên

Nhà nước hiện đã có chính sách hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế với học sinh-sinh viên. Với các quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tếcủa học sinh-sinh viên có nhiều điểm mới.

Học sinh Trường tiểu học Linh Đàm, Hà Nội. (Ảnh THẾ ĐẠI)

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, hiện nay, khi tham gia bảo hiểm y tế, học sinh-sinh viên được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng. Thủ tục đăng ký đơn giản, tiện lợi mà còn được hưởng nhiều quyền lợi thiết thực khi bị ốm đau…

Với nhiều trường hợp, bảo hiểm y tế không chỉ là người bạn, “điểm tựa” trong lúc khó khăn, mà còn giúp các em có cơ hội được điều trị bệnh và tiếp tục quay trở lại học tập.

Quy định về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của học sinh-sinh viên được quy định rất cụ thể.

Trước hết là quy định về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc tất cả các đối tượng (trong đó có đối tượng là học sinh-sinh viên) được lựa chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 1/1/2025 của Bộ Y tế (như: Trạm y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực…), gần nơi cư trú, làm việc, học tập và phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám, chữa bệnh để đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Học sinh-sinh viên có quyền thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý.

Học sinh-sinh viên có quyền thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý.

Về thủ tục, học sinh-sinh viên khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải xuất trình một trong các giấy tờ sau: Thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng hoặc hình ảnh thẻ bảo hiểm y tế trên ứng dụng VssID-Bảo hiểm xã hội số và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh; Căn cước hoặc căn cước công dân gắn chíp hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế với học sinh-sinh viên

Một nội dung quan trọng là mức hưởng bảo hiểm y tế với học sinh-sinh viên.

Thứ nhất, khi học sinh-sinh viên khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tùy vào từng trường hợp cụ thể sẽ có mức hưởng cụ thể.

Với trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định, học sinh-sinh viên khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ hoặc chuyển cấp khám, chữa bệnh đúng quy định và thực hiện đầy đủ thủ tục, các em sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu bao gồm: trạm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân-dân y, phòng khám quân-dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Y tế quy định; cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Quốc phòng, Bộ trưởng Công an quy định.

- Khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

- Nếu chi phí khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám, chữa bệnh.

- Khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Ngoài các trường hợp trên, học sinh-sinh viên được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các trường hợp khác.

Thứ hai, với trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định: khi học sinh-sinh viên tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không theo đúng quy định.

Học sinh-sinh viên được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sau: Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao; Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu; Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản; Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện; Khám, chữa bệnh nội trú tại tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Ngoài các trường hợp trên, học sinh-sinh viên được hưởng 40% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thứ ba, với trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh xuất trình thông tin thẻ muộn thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu.

Chi phí khám, chữa bệnh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo quy định.

Về trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, học sinh-sinh viên được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các trường hợp sau:

- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản (dưới 50 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

+ khám, chữa bệnh ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám, chữa bệnh (2.340.000 đồng x 0,15 = 351.000 đồng).

+ khám, chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng x 0,5 = 1.170.000 đồng).

- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh: khám, chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng).

- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu: khám, chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng x 2,5 = 5.850.000 đồng).

Cần lưu ý, cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp thanh toán cho các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Cụ thể là: Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế; Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Trong các trường hợp này, người bệnh cần liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán trực tiếp.

Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.

Bốn lưu ý về thẻ bảo hiểm y tế

Một số quy định mới về khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế (trong đó có học sinh-sinh viên) được áp dụng theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Có bốn điểm về thẻ bảo hiểm y tế cần quan tâm.

Một là, với trường hợp xuất trình thẻ muộn, sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ thời điểm xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Hai là, với trường hợp khi đến khám, chữa bệnh thẻ còn giá trị sử dụng nhưng khi đang điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày tại cơ sở khám, chữa bệnh mà thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Đồng thời, khi ra viện, kết thúc lượt khám, chữa bệnh, người bệnh có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế nối tiếp với thời hạn của thẻ bảo hiểm y tế đã hết hạn.

Ba là, mở rộng các trường hợp được thanh toán trực tiếp: Thời gian chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh; Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.

Bốn là, khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ, người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.

Theo NGÂN ANH/Chinhphu.vn