Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Hiện nay, trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người tham gia BHYT có ghi nhận về thời điểm đủ 5 năm liên tục trở lên. Nếu thuộc diện này, người tham gia BHYT sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn so với những người tham gia chưa đủ 5 năm liên tục. Để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về vấn đề này, phóng viên Báo Vĩnh Long có cuộc phỏng vấn ông Phạm Minh Dương- Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh.

Hiện nay, trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người tham gia BHYT có ghi nhận về thời điểm đủ 5 năm liên tục trở lên. Nếu thuộc diện này, người tham gia BHYT sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn so với những người tham gia chưa đủ 5 năm liên tục. Để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về vấn đề này, phóng viên Báo Vĩnh Long có cuộc phỏng vấn ông Phạm Minh Dương- Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh.

* Xin ông cho biết căn cứ nào để xác định một người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục?

- BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp (được phép gián đoạn tối đa không quá 3 tháng). Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam về ban hành mẫu thẻ BHYT, việc xác định thời gian đủ 5 năm liên tục của người tham gia BHYT được quy định như sau: những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015; từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên mặt trước thẻ BHYT, hoặc người tham gia BHYT có thể tra cứu trên ứng dụng VssID- BHXH số.

* Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định ra sao, thưa ông?

- Người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên được cơ quan BHXH cấp giấy xác nhận miễn không cùng chi trả trong năm. Khi đó, người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên khi đi khám, chữa bệnh (theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Quyền lợi thứ hai đó là được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Cụ thể, được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo quy định sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

* Để được hưởng các quyền lợi trên cần đáp ứng điều kiện gì? Thủ tục ra sao, thưa ông?

- Theo Luật BHYT, để hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, ngoài việc đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 3 tháng) cần đáp ứng các điều kiện có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Về thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục, theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp là các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: thẻ BHYT; giấy chứng minh nhân dân theo quy định tại khoản 1, Điều 15 Nghị định 146; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán; hóa đơn và các chứng từ có liên quan. Sau khi chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

* Trân trọng cảm ơn ông!

P.PHONG (thực hiện)